Inschrijfformulier Amsterdam Crusaders

Invuldatum*

Naam*

Voornaam Achternaam

Vul hier je voor en achternaam in zoals op je identiteitsbewijs

Initialen*

Geboortedatum*

Geslacht*

Nationaliteit*

Adres*

Straat + huisnummer Postcode Stad Land

Telefoon nummer*

Vul hier uw telefoon nummer in waar u op bereikbaar bent

E-mailadres*

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Vul hier uw e-mail adres in

Naam Zorgverzekeraar*

Vul hier de naam van uw zorgverzekeraar in

Nummer zorgpas*

Wij vragen u, uw zorgpasnummer in te vullen,zodat wij deze in geval van een calamiteit kunnen doorgeven aan de zorgverlener.

Naam en Telefoonnummer contactpersoon in geval van Calamiteiten*

Geef hier de naam en telefoonnummer van uw contactpersoon op in het geval van Calamiteiten (ongeval etc.).

Ruimte voor het aangeven van eventuele allergiën en/of Lichaamlijke beperkingen

Geef aan in welke leeftijdsrange u zit*

Ouder dan 18 jaar
Jonger dan 18 jaar

Adresgegevens Ouder / Voogd*

Straat + huisnummer Postcode Stad Land

Vul deze gegevens in indien het aspirant lid jonger is dan 18 jaar

Telefoon nummer OUDER / VOOGD*

Vul hier het telefoonnummer in van ouder of voogd

E-mailadres ouder / voogd*

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Vul hier het e-mail adres in van de wettelijke voogd / ouder

Recente pasfoto voor uw spelerspas*

Toegestane bestandstypen: jpg, png, jpeg, Max. bestandsgrootte: 10 MB.

Upload hier uw pasfoto die gebruikt zal worden voor uw spelerspas en eventuele plaatsing op de website van Amsterdam Crusaders

Discipline keuze*

Selecteer hier de keuze uit het volgende, de definitieve indeling wordt door de Coaches bepaald

Ik kies voor betaling. (uw keuze aanvinken)*

In 1x (eind november voorafgaand aan seizoen, verschuldigde contributie en €5,00 administratie kosten, of bij inschrijving gedurende lopend lidmaatschap jaar) In …………** termijnen (2,3 of 4), waarbij per termijn €5,00 administratiekosten worden berekend

In 1x (eind november voorafgaand aan seizoen, verschuldigde contributie en €5,00 administratie kosten, of bij inschrijving gedurende lopend lidmaatschap jaar)
In 2 termijnen waarbij per termijn €5,00 administratiekosten worden berekend
In 3 termijnen waarbij per termijn €5,00 administratiekosten worden berekend
In 4 termijnen waarbij per termijn €5,00 administratiekosten worden berekend

Naam rekeninghouder*

IBAN nummer*

Toestemming automatische incasso*

Automatisch incasso
Uw aanmelding dient tevens als bevestiging van een aan Amsterdam Crusaders, schriftelijk, verstrekte machtiging. Met deze machtiging geeft u toestemming aan Amsterdam Crusaders doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank, om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens contributies en overige periodieke bedragen en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Amsterdam Crusaders, Incassant ID: NL76ZZZ405344460000 Als u het niet eens bent met de afschrijving, dan kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Belangrijk: wij verzoeken u om met de opgegeven bankrekening voor de automatische incasso's, ook de betaling te verrichten voor de eerste Aanbetaling inschrijving / contributie via deze website.

Ik ga akkoord met automatisch incasso van de contributie

Toestemming gebruik persoonsgegevens voor ledenadministratie, communicatie en AFBN*

Toestemmingsverklaring verwerking persoonsgegevens

Als Amsterdam Crusaders zijn wij verantwoordelijk voor de verwerking van jouw persoonsgegevens. Daarom willen wij jouw toestemming hiervoor als je ingeschreven wilt worden als lid. Ben je jonger dan 18 jaar, dan dient de toestemmingsverklaring te worden gegeven door een van jouw ouders, verzorgers of voogd.

Ik ga akkoord met het privacybeleid en verwerking persoonsgegevens.

Lees hier ons Privacybeleid

De laatste stap, als u op VERSTUREN klikt gaat u automatisch naar de webshop om een aanbetaling te doen van € 75,00 als aanbetaling op inschrijfgeld en contributie.

Email

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.